前不久，北京市衛(wèi)生局向市政府提報(bào)了護(hù)理服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案。以三級(jí)醫(yī)院為例，現(xiàn)行一、二、三級(jí)護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每天9元、7元、5元分別擬增長(zhǎng)至90元、70元、50元。盡管北京市衛(wèi)生局解釋說(shuō)，這是為了給患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而且對(duì)此曾專門做過(guò)成本核算，并力爭(zhēng)將護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保范圍?？伤坪醪⒉皇撬械幕颊叨假I賬
在最近一輪“集體漲價(jià)”的消息中，包括“北京市護(hù)理費(fèi)擬漲10倍”。
前不久，北京市衛(wèi)生局向市政府提報(bào)了護(hù)理服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案。以三級(jí)醫(yī)院為例，現(xiàn)行一、二、三級(jí)護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每天9元、7元、5元分別擬增長(zhǎng)至90元、70元、50元。盡管北京市衛(wèi)生局解釋說(shuō)，這是為了給患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而且對(duì)此曾專門做過(guò)成本核算，并力爭(zhēng)將護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保范圍。可似乎并不是所有的患者都買賬。
另一邊，醫(yī)院也很“委屈”。在護(hù)理費(fèi)醞釀漲價(jià)之前，一些醫(yī)院已經(jīng)在“賠本賺吆喝”的狀態(tài)下運(yùn)營(yíng)了半年，“長(zhǎng)期下去，就再也撐不住了”。
在研究醫(yī)改的專家看來(lái)，護(hù)理費(fèi)調(diào)整不應(yīng)稱之為“提價(jià)”，而是對(duì)存在已久的不合理價(jià)格的“理順”，是為了更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)，更是推進(jìn)醫(yī)改的必要步驟。
那么，護(hù)理費(fèi)上漲究竟是不是醫(yī)院為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的充分必要條件，推進(jìn)醫(yī)改必須要掏老百姓的腰包來(lái)“墊資”嗎？
同樣的科室，不一樣的護(hù)理
醫(yī)院所謂的“賺吆喝”，指的是自今年3月份以來(lái)實(shí)行的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”（以下簡(jiǎn)稱示范工程）——北京市37家三級(jí)醫(yī)院的98個(gè)病區(qū)和34家一二級(jí)醫(yī)院的47個(gè)病區(qū)都有試點(diǎn)，贏得了患者的一致好評(píng)。
的確，試點(diǎn)和非試點(diǎn)病房，看上去就像兩個(gè)不同的世界。
宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是首批實(shí)行示范工程的科室之一。這里的患者不請(qǐng)護(hù)工，病人一切護(hù)理服務(wù)都由護(hù)士提供。每個(gè)護(hù)士負(fù)責(zé)6~8個(gè)患者，每層樓配備兩名護(hù)理員，協(xié)助護(hù)士工作。
在24號(hào)病房，病人劉冰患了腦梗死，一早就在嘔吐。護(hù)士歷靜告訴他：“你早上嘔吐主要是因?yàn)槌燥埶俣忍?，吃完飯后直接躺在床上，食物還沒(méi)有消化呢，午飯時(shí)放緩一點(diǎn)就沒(méi)事了……”
神經(jīng)內(nèi)科是護(hù)理的“難點(diǎn)”。這里大部分病人存在認(rèn)知或吞咽障礙、偏癱、失語(yǔ)、大小便失禁等情況，部分危重患者神志不清，基礎(chǔ)護(hù)理工作量大、意外安全隱患大，以一級(jí)護(hù)理為主。在試點(diǎn)以前，幾乎所有病人都請(qǐng)護(hù)工和家屬陪伴照顧。
現(xiàn)在，每天早上9點(diǎn)起，護(hù)士們就開(kāi)始為病人翻身、拍背、吸痰，同時(shí)不斷觀察監(jiān)護(hù)儀的指標(biāo)?！吧窠?jīng)科的危重病人可能隨時(shí)出現(xiàn)突發(fā)情況，如腦疝、肺栓塞等?！弊o(hù)士王艷一邊工作一邊告訴記者，她對(duì)自己負(fù)責(zé)的每個(gè)病人情況都很了解，“比如給6號(hào)床翻身拍背一定要輕些，因?yàn)樗蟹款澆∈贰！?
千里迢迢從內(nèi)蒙古海拉爾轉(zhuǎn)院到宣武醫(yī)院的樸女士做夢(mèng)也沒(méi)想到，自己會(huì)受到這樣細(xì)致的服務(wù)，“來(lái)之前我很擔(dān)心北京的醫(yī)院看病難。沒(méi)想到，除了大夫醫(yī)術(shù)好，住院期間，護(hù)士們把我照顧得這么周到。護(hù)士長(zhǎng)像女兒一樣親自給我換床單，洗頭，給我細(xì)細(xì)講解我的身體情況，安慰我?！睒闩空f(shuō)。
試行3個(gè)月，這里已收到58封患者感謝信和多面錦旗，醫(yī)患關(guān)系“前所未有地和諧”。
而在北京市另一家三甲醫(yī)院，因試行示范工程的科室不包含神經(jīng)內(nèi)科，呈現(xiàn)的是更“正?！钡膱?chǎng)景：基本每個(gè)病人都請(qǐng)了一位護(hù)工，四人病房實(shí)際上住了8個(gè)人；病人走路攙扶、翻身，都是護(hù)工在忙碌，護(hù)士們?cè)谧呃壤锿浦b滿藥品的車疾走，往返于各病房為病人輸液、換藥。
“護(hù)士忙得很，哪有時(shí)間和我們交流具體病情啊，我們也不好意思打擾人家工作。”住院的李先生行動(dòng)不便，“家人沒(méi)有時(shí)間，只能請(qǐng)護(hù)工幫我，翻個(gè)身，上個(gè)廁所，都離不開(kāi)人?！?
醫(yī)護(hù)比例倒掛導(dǎo)致惡性循環(huán)
目前，醫(yī)院的護(hù)理費(fèi)都是按1999年制定的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)收取的：特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理每日標(biāo)準(zhǔn)分別是25元、7元、5元、3元。三級(jí)醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上加收兩元，二級(jí)醫(yī)院可加收1元。
采訪中記者了解到，有的病人一天要做兩次口腔護(hù)理，但口腔護(hù)理不收費(fèi)，護(hù)士們常做的肌肉注射、靜脈注射，一次僅收五毛錢和一塊錢。一個(gè)護(hù)士開(kāi)玩笑稱：“口腔護(hù)理的碗盤成本還三塊八呢，還有藥品、鑷子、紗布，這么算下來(lái)，我的勞動(dòng)連個(gè)碗盤的價(jià)值都不如！”
一位三甲醫(yī)院的護(hù)士透露，他們的平均工資在3000元左右，付出與收入比例嚴(yán)重失衡。
但護(hù)理費(fèi)過(guò)低的惡果絕不止于此。
中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰解釋說(shuō)，公立醫(yī)院要養(yǎng)活自己就得靠賣藥，在這種體制下，多一個(gè)能夠開(kāi)藥方的醫(yī)生，就意味著能多賺錢，多一個(gè)護(hù)士反而多一筆支出。
北京市衛(wèi)生局相關(guān)人士也曾表示，醫(yī)院的人員編制為每張病床配1.6個(gè)人至1.7個(gè)人，但大部分醫(yī)院將編制配給了醫(yī)生而非護(hù)士。
“按正常狀態(tài)，一家醫(yī)院里護(hù)士應(yīng)是醫(yī)生的2~4倍，但中國(guó)大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比例倒掛。”王虎峰介紹，長(zhǎng)期以來(lái)，在重醫(yī)療輕護(hù)理觀念的影響下，我國(guó)護(hù)理崗位嚴(yán)重缺編，現(xiàn)在很多三甲醫(yī)院也達(dá)不到正常醫(yī)護(hù)比。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京市護(hù)士人數(shù)缺口高達(dá)7000至10000人。平均一位病房護(hù)士最少護(hù)理10至14名患者，有的病房“一個(gè)護(hù)士管著20個(gè)人，扎針都忙不過(guò)來(lái)”，護(hù)士忙得“在走廊里飛”，根本無(wú)法提供應(yīng)有的全面護(hù)理。
“醫(yī)院本就是提供醫(yī)療服務(wù)的地方，但現(xiàn)在服務(wù)的價(jià)值并未被承認(rèn)?！蓖趸⒎逭f(shuō)，有的醫(yī)院超過(guò)50%的收入來(lái)自賣藥，而護(hù)理服務(wù)所收取的費(fèi)用只占收入的0.5%，這個(gè)數(shù)據(jù)“顯然是嚴(yán)重畸形和失調(diào)的”。
而這一系列醫(yī)療體制內(nèi)的“惡性循環(huán)”，最后還得由老百姓來(lái)埋單：看病時(shí)，他們要花錢購(gòu)買不一定必要的藥和檢查；一旦住院，他們還要從社會(huì)上聘請(qǐng)護(hù)工或保姆陪在身邊，要么“一人住院全家動(dòng)員”。
“老百姓感覺(jué)看病難、看病貴，其實(shí)這里面有醫(yī)院內(nèi)部存在的深層次問(wèn)題?！蓖趸⒎逭f(shuō)。
更為嚴(yán)重的后果是，由于護(hù)士無(wú)法對(duì)每個(gè)病人負(fù)責(zé)，沒(méi)有護(hù)理知識(shí)的護(hù)工在操作上又不夠?qū)I(yè)，相關(guān)的醫(yī)療事故和糾紛時(shí)有發(fā)生，責(zé)任認(rèn)定也錯(cuò)綜復(fù)雜。
2007年，衛(wèi)生部曾要求護(hù)工只能進(jìn)行輔助護(hù)理工作，不能從事醫(yī)療性工作。也是這一年，北京市衛(wèi)生局公開(kāi)表示，北京將擴(kuò)充護(hù)士隊(duì)伍，在不久的時(shí)間內(nèi)逐步取消護(hù)工。但醫(yī)院盈利模式問(wèn)題、護(hù)士人才短缺以及按10年前標(biāo)準(zhǔn)制定的低護(hù)理費(fèi)等因素，使得上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)看起來(lái)格外艱難。
護(hù)士的價(jià)值如何判斷
提高護(hù)理費(fèi)就能讓老百姓獲得更好的醫(yī)療服務(wù)嗎？事實(shí)上，在提高護(hù)理費(fèi)之前實(shí)行的示范工程，正是為了革除既有弊病，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部主任吳欣娟說(shuō)，通過(guò)基礎(chǔ)護(hù)理可以增進(jìn)護(hù)士與患者的交流，讓護(hù)士對(duì)病人有全面了解，及時(shí)關(guān)注病情變化。比如在做晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)病人兩條腿溫度不一致，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士就會(huì)懷疑有血栓的可能，給予及時(shí)治療。
宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)王玲介紹，簡(jiǎn)單的扣背也是有技巧的。她用手比劃著，“手型是經(jīng)過(guò)研究得出的，以前是碗狀，現(xiàn)在是像彈鋼琴一樣把肺泡里的空氣彈出來(lái)。還有體位引流，扣完怎么臥位，左側(cè)肺不張、右側(cè)肺不張?jiān)趺纯邸袑I(yè)技巧的護(hù)士當(dāng)然能更好地幫助患者恢復(fù)?！?
當(dāng)然，這一切都有成本，“賠本賺吆喝”難以持久。
吳欣娟表示，開(kāi)展示范工程后，醫(yī)院新招了100多名護(hù)士，為此多投入了1000多萬(wàn)元?！耙t(yī)院補(bǔ)貼半年、一年可以，要長(zhǎng)期開(kāi)展下去，醫(yī)院負(fù)擔(dān)不起。協(xié)和這樣的大醫(yī)院都這么困難，小醫(yī)院更難辦了。”
如果沒(méi)有資金保障，衛(wèi)生部要求的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”將難以為繼。東直門醫(yī)院護(hù)理部主任于國(guó)泳指出，要真正做到優(yōu)質(zhì)護(hù)理，必須落實(shí)護(hù)士對(duì)病人的責(zé)任制護(hù)理，這需要全院各部門的配合，將護(hù)士從與護(hù)理無(wú)關(guān)的工作中解脫出來(lái)。但以東直門醫(yī)院現(xiàn)有的人力、資金配備，只能實(shí)行功能制護(hù)理，也就是像以往一樣，護(hù)士只對(duì)崗位負(fù)責(zé)。
醫(yī)院還面臨著人才短缺的問(wèn)題。
實(shí)行示范工程后，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行生活護(hù)理常被媒體解讀為“給患者洗頭洗臉”，“護(hù)士干了護(hù)工的活兒”。在論壇上，一些年輕護(hù)士忿忿不平：“上本科讀那么多心理學(xué)、倫理學(xué)、藥理、病理知識(shí)，都有什么用？護(hù)理行業(yè)以后要培養(yǎng)什么樣的人？洗浴城的洗腳工？我真比不上人家專業(yè)！修指甲的美甲師？我沒(méi)人家收入高！”
“不僅社會(huì)對(duì)護(hù)士的價(jià)值認(rèn)識(shí)不足，護(hù)士自身也對(duì)工作產(chǎn)生質(zhì)疑?！蓖趿嵴f(shuō)，有的護(hù)士入行沒(méi)幾天，就找路子調(diào)走了?！坝械暮⒆有臍馓?，不屑于做基礎(chǔ)護(hù)理工作，其實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理是崗位的第一步，沒(méi)有基礎(chǔ)護(hù)理訓(xùn)練，怎么能學(xué)會(huì)關(guān)愛(ài)病人？”
一位醫(yī)生告訴記者，有的醫(yī)院開(kāi)展示范工程后，護(hù)士的流失率反而上升了。
多掏錢就能享受高質(zhì)服務(wù)嗎
九江市某醫(yī)院實(shí)行示范工程后擴(kuò)招了100多名護(hù)士，但還是不夠，因此按“一個(gè)護(hù)理員看管5~8個(gè)病人”的比例，招聘了一些護(hù)理員輔助護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行生活護(hù)理。還有些醫(yī)院，干脆把基礎(chǔ)護(hù)理統(tǒng)一交給某個(gè)護(hù)工公司，由護(hù)工公司對(duì)每個(gè)病人收取幾十元的費(fèi)用，“打包”照顧他們，降低每個(gè)病人各自請(qǐng)護(hù)工的成本。
據(jù)北京市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)，目前北京市一級(jí)護(hù)理的成本一天要96元錢，因此提出一級(jí)護(hù)理收費(fèi)90元，二、三級(jí)護(hù)理收費(fèi)70元、50元的標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)患者來(lái)說(shuō)，就算護(hù)理費(fèi)能通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷一部分，也仍然是一筆不輕的負(fù)擔(dān)。
個(gè)體經(jīng)營(yíng)者楊先生說(shuō)，自己的醫(yī)保只能報(bào)銷50%?！叭绻疑〖胰藭?huì)來(lái)照顧我，不會(huì)請(qǐng)護(hù)工。護(hù)理費(fèi)漲上去，一級(jí)護(hù)理，我一天要多交36元；二級(jí)多交28元，三級(jí)20元，住院十天的話就要多交二、三百元，實(shí)際上是增加了負(fù)擔(dān)?！?
衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉曾表示，從改革的近期目標(biāo)來(lái)看，要用三年時(shí)間讓群眾得到“看得見(jiàn)、摸得著”的實(shí)惠，要提高人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度。
現(xiàn)在看來(lái)，該項(xiàng)工作還沒(méi)能完全讓人們感到“實(shí)惠”。一些患者說(shuō)，如果護(hù)理費(fèi)增加，那他們面臨的情況是“藥價(jià)退出15%，護(hù)理費(fèi)進(jìn)入900%”，總體上可能還是支出更多。更有一些人將護(hù)理費(fèi)漲價(jià)，看作是“違背了醫(yī)改的目標(biāo)”。
而另一個(gè)不容忽視的問(wèn)題是，即便患者同意掏高于原來(lái)9倍的護(hù)理費(fèi)，就一定能享受到“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”嗎？一位三甲醫(yī)院的醫(yī)生指出，現(xiàn)在每個(gè)三甲醫(yī)院即使一年加100個(gè)護(hù)士，也未必能提供“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”。
漲價(jià)需要總量控制、科學(xué)測(cè)算
“護(hù)理費(fèi)上漲是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的一個(gè)必要步驟，可以理順長(zhǎng)期扭曲的護(hù)理價(jià)格，提升社會(huì)對(duì)護(hù)理的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)。”王虎峰說(shuō)，護(hù)理積弊是醫(yī)改能否順利進(jìn)行的制約因素之一，護(hù)理改革是醫(yī)改的重要步驟，推行示范工程凸顯了護(hù)理在醫(yī)改中的重要性。
他指出，要想讓示范工程長(zhǎng)期開(kāi)展下去，必須突破三關(guān)：
第一關(guān)，價(jià)格關(guān)。扭曲的價(jià)格需要理順，而這個(gè)價(jià)格更需要社會(huì)認(rèn)可，政府各部門的審批和確認(rèn)。
第二關(guān)，人力關(guān)。要全面推廣示范工程，需要大量合格的護(hù)理人員，需要醫(yī)院培養(yǎng)人才，并且有合理的考核方法和待遇，留住人才。
第三關(guān)，政策關(guān)。目前醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比嚴(yán)重失調(diào)，單純靠護(hù)理費(fèi)上漲不能徹底解決護(hù)理問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院的編制、醫(yī)護(hù)關(guān)系都有問(wèn)題，這不是單靠醫(yī)院人事部門就能解決的。對(duì)醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍及其收入再分配的調(diào)整，需要衛(wèi)生部門、財(cái)政部門和編制等部門出臺(tái)配套政策。
王虎峰建議，護(hù)理費(fèi)上漲應(yīng)遵從兩個(gè)原則：第一，總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整。總量控制就是調(diào)價(jià)不給百姓增加負(fù)擔(dān)，在提高護(hù)理費(fèi)的同時(shí)，相應(yīng)壓縮藥品和高檔檢查費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用的各部分比例要重新調(diào)整完善，包括用藥、治療的數(shù)量和比例要控制好，價(jià)格構(gòu)成和效益的關(guān)系也要理清，百姓看病的總體費(fèi)用要通過(guò)科學(xué)核算控制在一定范圍內(nèi)，這樣才能讓醫(yī)院和患者兩方面都滿意。第二，科學(xué)測(cè)算。有關(guān)部門應(yīng)科學(xué)測(cè)算出護(hù)理費(fèi)價(jià)格。
