國務(wù)院辦公廳近日發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，意見提出，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，要破除公立醫(yī)院逐利機制，推進醫(yī)藥分開，提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%?？傮w上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下，構(gòu)建分級診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。
目前，全國各地分布著約6800家城市公立醫(yī)院。2010年，我國在17個城市啟動了公立醫(yī)院改革試點，2014年試點城市擴大到34個，今年改革試點城市將增加到100個。北京是第一批17個公立醫(yī)院改革試點城市之一。
措施一
推進醫(yī)藥分開 公立醫(yī)院將取消藥品加成
意見要求，破除以藥補醫(yī)機制，試點城市所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。
將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學合理的補償機制。對醫(yī)院的藥品貯藏、保管、損耗等費用列入醫(yī)院運行成本予以補償。
按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運行和發(fā)展。力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥品占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。
北京落點：5家醫(yī)院已試點醫(yī)藥分開
2012年7月1日起至今，北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院5家市屬醫(yī)院分三批實施醫(yī)藥分開，取消藥品加成、掛號費和診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。
北京市醫(yī)管局局長封國生近日表示，截至今年2月底，5家試點醫(yī)院門診醫(yī)?；颊叩乃幷急扔蛇^去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%，門診次均醫(yī)療費用減少了54.84元，次均藥品費用（門診看一次病的用藥費用）減少了82.85元?；颊邆€人的自付費用減少了60.4元。
措施二
理順服務(wù)價格 升護理費 降大型設(shè)備檢查費
意見提到，在保證公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾整體負擔不增加的前提下，試點城市要在2015年制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案。
經(jīng)科學測算，在降低藥品、醫(yī)用耗材費用和取消藥品加成的同時，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，特別是診療、手術(shù)、護理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項目價格。
改革價格形成機制，逐步減少按項目定價的醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價。逐步理順不同級別醫(yī)療機構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項目的比價關(guān)系，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制。
醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付、分級診療等政策要相互銜接。加強醫(yī)藥價格監(jiān)管，建立價格監(jiān)測和預(yù)警機制，及時防范價格異動。加大對價格壟斷和欺詐等違法行為的查處力度。
北京落點：年內(nèi)啟動醫(yī)療服務(wù)價格改革
北京市衛(wèi)計委日前表示，今年北京將按照部署啟動醫(yī)療服務(wù)價格改革。
據(jù)悉，北京的醫(yī)療服務(wù)價格自1999年之后一直沒有調(diào)整，如果今年能按計劃啟動，將是醫(yī)療價格16年來首次調(diào)整。
市衛(wèi)計委副主任鐘東波表示，衛(wèi)計委去年已經(jīng)完成所有醫(yī)療服務(wù)項目清理工作，并且開展標準測算。醫(yī)療服務(wù)價格的改革不是普遍漲，而是價格的內(nèi)部調(diào)整，通過總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，起到改變醫(yī)療行為、改變資源配置的目的。價格有升有降，升的主要是明顯虧損的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價格，降的主要是大型檢查以及耗材的價格。
據(jù)記者了解，目前護理費、手術(shù)費等很多醫(yī)療服務(wù)價格嚴重背離勞動價值。例如護理費，目前北京一級護理一天的價格只有9元，二級護理7元，三級護理5元。
鐘東波談到，價格調(diào)整還有一個很重要的作用是理順各級醫(yī)療機構(gòu)的價格關(guān)系，使大醫(yī)院看常見病、多發(fā)病不合算，引導大醫(yī)院將更多力量放在治療疑難重癥上。
此前北京在試點醫(yī)藥分開時，將原來“以藥補醫(yī)”的收入轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)事服務(wù)費，從“賣藥”轉(zhuǎn)向“賣服務(wù)”，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值，激發(fā)工作積極性。同時實行醫(yī)保定額報銷。醫(yī)?；颊咴陂T診就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)事服務(wù)費均由醫(yī)保定額報銷40元，占絕大多數(shù)的普通門診患者每次僅需支付2元的醫(yī)事服務(wù)費。
門診醫(yī)事服務(wù)費不同標準適當拉開價格差距，實現(xiàn)用價格杠桿引導患者合理分級就診，醫(yī)療資源使用效率得以提升。統(tǒng)計顯示，改革以來，在醫(yī)事服務(wù)費的梯度引導下，普通門診量增加了3.67%，而專家門診的就診量下降了19.8%。這意味著一些常見病、多發(fā)病已被引導至普通門診。
措施三 構(gòu)建分級診療 預(yù)約轉(zhuǎn)診要占到20%以上
意見提出，為了緩解大醫(yī)院看病難，要構(gòu)建分級診療服務(wù)模式。推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，到2015年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次。
按照國家建立分級診療制度的政策要求，在試點城市構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。落實基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供基本醫(yī)療和轉(zhuǎn)診服務(wù)，注重發(fā)揮全科醫(yī)生作用，推進全科醫(yī)生簽約服務(wù)。逐步增加城市公立醫(yī)院通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號和轉(zhuǎn)診服務(wù)號源，上級醫(yī)院對經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。
北京落點：今年九項措施推進分級診療
市衛(wèi)計委日前表示，今年北京將從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、大醫(yī)院和經(jīng)濟政策三方面入手，采取九項措施推進分級醫(yī)療。
其中包括新農(nóng)合將借鑒其他地區(qū)經(jīng)驗，探索實行新農(nóng)合當?shù)匾患夅t(yī)療機構(gòu)首診制，除規(guī)定的特殊情況外，參合人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自行到大醫(yī)院或常住縣(區(qū))域外醫(yī)療機構(gòu)就診的，其就診報銷比例將降低或者不予報銷。目前，具體實施方案正在制定中。
在實行基層首診的同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也須為患者做好轉(zhuǎn)診的聯(lián)系服務(wù)工作，幫助有需要的患者順暢轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。本市要求大醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診病人優(yōu)先、敞開供應(yīng)號源，至少30%的號源用于滿足社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)及下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診所需，讓基層有需要的病人能充分享受大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù)。
截至2014年12月底，各區(qū)縣根據(jù)轄區(qū)居民分布和醫(yī)療機構(gòu)布局，共成立了區(qū)域醫(yī)聯(lián)體30個，包括30家核心醫(yī)院，296家合作醫(yī)療機構(gòu)。朝陽、海淀兩區(qū)分別建立了4個和5個醫(yī)聯(lián)體，率先實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體轄區(qū)內(nèi)居民全覆蓋。今年本市將推進醫(yī)聯(lián)體對全市居民的覆蓋。
措施四 建立電子檔案 六成基層醫(yī)院與大醫(yī)院信息共享
針對醫(yī)療信息化，意見提出，建立動態(tài)更新的標準化電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)庫，完善技術(shù)標準和安全防護體系。
2015年年底前，實現(xiàn)行政區(qū)域內(nèi)所有二級以上公立醫(yī)院和80%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與區(qū)域平臺對接，各試點城市基本完成所有二級以上醫(yī)院信息化標準建設(shè)，60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院建立遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)。
北京落點：完成全市電子病歷共享平臺
記者從市衛(wèi)計委了解到，北京今年將完成北京地區(qū)人口健康信息化頂層設(shè)計。制定區(qū)域衛(wèi)生信息平臺共享及數(shù)字醫(yī)院等標準，完成全市電子病歷共享平臺和部分區(qū)縣級平臺建設(shè)，初步實現(xiàn)30家以上醫(yī)院和8個區(qū)縣的互聯(lián)互通，實現(xiàn)患者就診的化驗、影像、診斷等信息共享，為實現(xiàn)首都健康云奠定基礎(chǔ)。
措施五 改革醫(yī)保付費 按病種付費的病種不少于100個
意見還要求，深化醫(yī)保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組付費方式。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。
到2015年年底，試點城市實施臨床路徑管理的病例數(shù)要達到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%，擴大按病種付費的病種數(shù)和住院患者按病種付費的覆蓋面，實行按病種付費的病種不少于100個。
充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導與監(jiān)督制約作用，有效控制醫(yī)療成本，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。利用商業(yè)健康保險公司的專業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾。
北京落點：試點多種付費方式組合
早在2011年下半年，北京就在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等醫(yī)院實施總額預(yù)付試點。按照“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔”的總額預(yù)付原則確定醫(yī)保基金預(yù)算管理指標。該指標是在醫(yī)保基金收支情況的基礎(chǔ)上，給予適當增量確定的。醫(yī)保基金依據(jù)上述指標向醫(yī)院按月預(yù)付，指標內(nèi)節(jié)約全額歸醫(yī)院，超額部分由醫(yī)?；鸷歪t(yī)院共同分擔。2013年已在北京市二級以上醫(yī)院全部實行。
去年，市衛(wèi)計委深化平谷區(qū)新農(nóng)合綜合支付方式改革試點，對區(qū)醫(yī)院所有符合條件的新農(nóng)合短期住院患者，實施按病種付費管理；對所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及精神病院新農(nóng)合患者，實施按床日付費；在兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了門診按人頭限額付費改革。
今年本市將積極推廣新農(nóng)合綜合支付方式改革。在平谷試點的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推廣新農(nóng)合按病種付費、按床日付費和按人頭限額付費等綜合支付改革試點。擴大包括“共保聯(lián)辦”方式在內(nèi)的商業(yè)保險參與新農(nóng)合的試點范圍。
措施六 建立合理薪酬 嚴禁給醫(yī)生設(shè)創(chuàng)收指標
意見中提到，要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，構(gòu)建各類醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系，控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。
公立醫(yī)院負責內(nèi)部考核與獎懲，突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。完善公立醫(yī)院用藥管理，嚴格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用。嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。
北京落點：逐步提高人員費用比例
北京今年將探索推進公立醫(yī)院薪酬分配制度改革。支持各醫(yī)療單位建立科學的人員績效評價機制和體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人才價值、適應(yīng)行業(yè)特點的分配體系。在控制醫(yī)藥費用增長速度的前提下，逐步提高人員費用占公立醫(yī)院經(jīng)常性支出的比例。研究試行與公益性績效考核掛鉤的院長年薪制。監(jiān)測不同層級公立醫(yī)療機構(gòu)人員薪酬水平，加以合理引導。
短評
公立醫(yī)院改革急需一把“公益標尺”
城市公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的主體，這些醫(yī)院能否回歸公益屬性，關(guān)系到整個醫(yī)改的成敗。國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出，城市公立醫(yī)院建立以公益性為導向的考核評價機制。這有利于摸清當前公立醫(yī)院公益性存在哪些短板以及如何彌補，落實效果值得公眾期待。
長期以來，堅持公益性始終是公立醫(yī)院改革所倡導的基礎(chǔ)方向之一，但對衡量公益性的標尺卻一直未形成一致意見。專家和業(yè)內(nèi)人士在“只要是公立醫(yī)療機構(gòu)就具有公益性”“只要執(zhí)行政府定價面向普通患者服務(wù)就堅持了公益性”“只要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)就具有公益屬性”等觀點上爭論不休。這些分歧在一定程度上導致公立醫(yī)院的公益性改革缺乏標準和目標，公立醫(yī)院公益性沒有得到堅定維護，逐利機制仍頑固存在，改革推進與群眾渴求產(chǎn)生了不小的差距。
公立醫(yī)院改革的核心是回歸公益性，但當前分配制度改革滯后、補償機制不順等制約改革深化的因素仍然存在。在以藥補醫(yī)的機制下，醫(yī)院只有多賣藥、賣貴藥、多做檢查、多用耗材才能多掙錢，直接形成群眾不滿意的“看病貴”現(xiàn)象。從患者身上賺取大部分收入，是公立醫(yī)院雖然姓“公”，但沒有體現(xiàn)公益性的病根。
深化公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院急需一把“公益標尺”。此次改革提出，衛(wèi)生計生行政部門要制定公立醫(yī)院的績效評價指標體系，考核指標應(yīng)該更側(cè)重恢復(fù)大醫(yī)院疑難雜癥診治中心的功能，防止其無度擴張“虹吸”小醫(yī)院資源；應(yīng)該引導大醫(yī)院注重費用控制、減輕患者負擔，杜絕為經(jīng)濟利益多賣藥、過度檢查；應(yīng)該引導大醫(yī)院更側(cè)重以病人為中心，提高患者就醫(yī)滿意度等。這些具體指標和指導方向，無疑有利于破除長期以來制約公立醫(yī)院公益性改革的痼疾。
應(yīng)該指出的是，在用“公益標尺”評價公立醫(yī)院公益性、指導公立醫(yī)院發(fā)展時，也需要改革當前公立醫(yī)院普遍采用的運行機制。一方面改變以藥補醫(yī)現(xiàn)象，切實減輕患者就醫(yī)負擔；另一方面要在降低藥品、醫(yī)用耗材費用的同時，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動獲得合理的收入。在改革中，政府投入責任應(yīng)該重點落實，以從根本上改變公立醫(yī)院絕大部分運營費用靠從市場賺取的局面。
