今年4月，國務院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》，選擇江蘇省啟東市、安徽省天長市、福建省尤溪縣、青海省互助土族自治縣，開展縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作，以期帶動全國縣級公立醫(yī)院改革的深入完善。被精挑細選出的示范縣是如何體現(xiàn)縣級公立醫(yī)院改革的“綜合性”的？在“建機制”上又有哪些個性探索？日前，本報記者分赴4個縣采訪，并從今日起推出關注醫(yī)改綜合示范縣系列深度報道。
位于皖東的天長市素有“安徽東大門”之稱，這個縣級市三面被江蘇省環(huán)抱，因此被劃入了南京一小時都市圈。早在2013年年底，天長市就因打破醫(yī)務人員薪酬“天花板”，成為聞名全國的醫(yī)改先鋒；近年來，該市一直將建機制作為推進縣域醫(yī)改的“牛鼻子”，并將縣域內就診率提高到了90%以上。
■辦醫(yī)職能統(tǒng)一收歸醫(yī)管會
“作為綜合改革示范縣，天長市的特色在于建機制，特別是不斷理順縣級公立醫(yī)院的管理體制?！碧扉L市衛(wèi)生計生委主任楊輔仁說，縣域醫(yī)改就是要真正把政府辦醫(yī)的職責履行到位，從“改醫(yī)院”向“改機制”轉變。
“一直以來，由于醫(yī)改牽扯編辦、衛(wèi)生計生委、發(fā)改委、人社局、財政局等多個部門，職責交叉導致改革難度加大。整合管理權限首當其沖?！碧扉L市機構編制委員會辦公室主任胡國祥說，機構編制改革的一個重要方向就是大部門體制，而醫(yī)管會的成立完全符合這一思路：醫(yī)管會代表政府作為出資人履行政府辦醫(yī)責任，負責公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項目實施等，醫(yī)管會之外不再有其他部門行使辦醫(yī)職能，規(guī)范政府、部門、法人的三級責任。
2012年，天長市在全國率先開展縣級公立醫(yī)院綜合改革，建立政事分開機制，成立縣級公立醫(yī)院管理委員會，醫(yī)管會主任由市長兼任，成員為相關職能部門的負責人。
楊輔仁說，天長市取消了公立醫(yī)院藥品加成，降低了大型設備檢查價格，強化政府在公立醫(yī)院補償機制中的責任。5年來，天長市財政對縣級公立醫(yī)院的投入逐年增加，由改革前每年500萬元增加到今年2800萬元；同時，對縣級公立醫(yī)院2013年之前形成的3500余萬元債務進行認定，納入政府性債務統(tǒng)一管理。
在很多地方還在為“二保合一”及其管理權歸屬問題頭疼時，天長市已經順利實現(xiàn)了“三保合一”，胡國祥說，這也是在大部門體制下，醫(yī)管會總調度作用的體現(xiàn)。此前，天長市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的經辦職能，由衛(wèi)生計生委下屬城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理中心履行；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的經辦職能，由人社局下屬醫(yī)療保險基金管理中心履行。今年6月，該市整合二者職能，成立隸屬于醫(yī)管會的天長市醫(yī)療保險管理中心。
■捅破“天花板” 打碎鐵飯碗
自從擔任科主任以來，天長市中醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師馮天明干勁十足?！翱浦魅魏蛦T工都要競聘上崗，按崗定薪、崗位與薪酬待遇聯(lián)動，科主任與員工之間雙向選擇，所以我這個崗位來之不易，要好好珍惜?！瘪T天明說，醫(yī)院全面取消藥品加成后，醫(yī)院內部管理、績效考核等也都作出了相應調整?！按尉M用、藥占比、臨床路徑入徑率、縣域外轉診人次、下轉到衛(wèi)生院的人次，都同醫(yī)生的薪酬直接掛鉤”，請大醫(yī)院專家講座會診、派出醫(yī)生到上級醫(yī)院進修學習，馮天明作為科主任需要不斷提升科室服務能力，盡可能降低病人縣域外就診率。
對于醫(yī)院內部的管理，實行醫(yī)管會領導下的院長負責制，按照“能放全放”的原則，將人事分配、內部機構設置、副職推薦、中層干部聘任、收入分配、年度預算執(zhí)行6項職權全部下放到醫(yī)院。天長市中醫(yī)院院長葛維朝說，該院在醫(yī)管會全程監(jiān)督下，建立了以預算為導向、以醫(yī)改成效為要素的考核記分法績效分配方案，重點向臨床一線、業(yè)務骨干、關鍵崗位和有突出貢獻的人員傾斜。此外，兩家縣級醫(yī)院的院長實行目標績效年薪制，每3年調整一次，原則上不超過全院職工平均工資的3倍，由市財政負擔。
天長市衛(wèi)生計生委副主任張磊說，該市早在2012年就明確提出，縣級醫(yī)院人員支出經費占業(yè)務支出的比例要逐步突破30%的“天花板”，以調動醫(yī)務人員的積極性。2015年，全市醫(yī)務人員人均薪酬比2012年翻了一番，人員經費支出占比達36%，公立醫(yī)院職工基礎性績效工資與獎勵性績效工資比例達4∶6。該市還建立了縣級公立醫(yī)院總會計師制度，由市財政部門委派1名總會計師到醫(yī)管會辦公，負責兩所縣級公立醫(yī)院預算、管理及會計核算、監(jiān)督等工作。
此外，天長市對公立醫(yī)院實行了編制備案制管理，實現(xiàn)總量控制、動態(tài)調整，實行編制備案制管理后新進的人員，在職稱評定、工資福利、養(yǎng)老保險、考核激勵等方面與審批制編制人員享受同等待遇。
■醫(yī)共體成為真正共同體
雖然離揚州、南京、上海較近，但天長市2015年的縣域內就診率高達91.1%。楊輔仁認為，其中的訣竅在于，該市成立了由市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院和天康醫(yī)院（民營）分別牽頭組建的3個醫(yī)療服務共同體。
在天長，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都要選擇一個醫(yī)共體簽約，每個醫(yī)共體都有各自的轄區(qū)，醫(yī)共體內的人、財、物統(tǒng)一管理調配，牽頭醫(yī)院負責對醫(yī)共體內的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行技術幫扶和監(jiān)督管理，實行基層首診、雙向轉診、急慢分治、連續(xù)服務的服務模式。
醫(yī)保支付制度改革是天長推進醫(yī)共體的抓手，每年年初，該市新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹪陬A留10%的風險金后，其余按各醫(yī)共體轄區(qū)內的人口數劃撥給牽頭醫(yī)院，年底核算、超支不補、結余留用。年底結余的醫(yī)保資金，會在醫(yī)共體內部按6∶3∶1的比例，在牽頭醫(yī)院、轄區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間分配。
“這樣一來，就使基金補償費用從‘醫(yī)院收入’變成了‘醫(yī)院成本’，促使醫(yī)共體主動控制不合理費用，減少患者外轉，并把居民健康管理工作提到了前所未有的重要位置?！碧扉L市人民醫(yī)院院長許定松說，為了規(guī)范診療行為，天長市共制定了300多種疾病的臨床路徑，既是醫(yī)療質量管理的工具，也是醫(yī)共體內部結算時相互監(jiān)督的依據。“以闌尾炎手術為例，在衛(wèi)生院按病種付費需要1500元左右，縣級醫(yī)院至少要3500元，這意味著把一名闌尾炎患者留在衛(wèi)生院就能為醫(yī)共體節(jié)省2000元。把小病留給基層治療，最符合縣醫(yī)院的利益?！?
