國務院發(fā)布《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》之后，各地隨之推出優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”審批流程的舉措，意在打通“互聯(lián)網(wǎng)+”審批環(huán)節(jié)的障礙。但由于“互聯(lián)網(wǎng)+”涉及行業(yè)相當廣泛，在條塊分割管理體制的背景下，政出多門，造成政策不銜接、碎片化，有些政策早已過時等問題，以至于“互聯(lián)網(wǎng)+”實際運作中有熱度、沒力度，落地運營步履維艱。
其中，如何發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在遠程醫(yī)療領域的優(yōu)勢，緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺、老百姓看病難的問題，是一個亟待厘清和解決、關乎民生的系統(tǒng)性問題。但這涉及大型醫(yī)療設備配置許可、遠程醫(yī)療準入、醫(yī)保統(tǒng)籌、價格制定、HIS系統(tǒng)接入、評估監(jiān)管等諸多政策，牽一發(fā)動全身，以腫瘤精準放療云平臺建設為例，其面臨的困難與問題，可以說是“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”推進過程中帶有普遍性的問題。
“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”的現(xiàn)實障礙
我國腫瘤確診率逐年提升，已成為我國人口的第一死因。據(jù)國家癌癥中心副主任赫捷院士、全國腫瘤登記中心主任陳萬青等共同完成的、近日在國際知名學術期刊《臨床醫(yī)師癌癥雜志》(CA)上刊發(fā)的《2015年中國癌癥統(tǒng)計》顯示，2011年，我國新發(fā)腫瘤病例337萬，比上年增加28萬例;平均每天新發(fā)病例約9233人，每分鐘有6人被診斷為癌癥。估算我國2015年有429.2萬例新發(fā)腫瘤病例和281.4萬例死亡病例。腫瘤三大治療手段，手術、化療與放療的國際適應癥比例均為70%，而我國放療開展不足30%，惡性腫瘤死亡率148.81/10萬。
我國城市腫瘤發(fā)病率高于農(nóng)村，而農(nóng)村死亡率高，西部腫瘤死亡率高于中東部，這些都與農(nóng)村和西部地區(qū)醫(yī)療資源不足、診治水平不高有關。為緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴重緊缺現(xiàn)狀，提高惡性腫瘤生存率，提升基層醫(yī)院診治水平，減輕醫(yī)保和個人經(jīng)濟負擔，利用互聯(lián)網(wǎng)對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進行整合，實施遠程診治，無疑是解決問題的重要途徑。我國自主研發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”思維模式下的精準云放療平臺建設應運而生。
該平臺旨在通過互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等先進技術手段，整合國際國內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，研發(fā)精準云質(zhì)控、精準云計劃等一系列網(wǎng)絡信息系統(tǒng)，為基層醫(yī)院和患者提供精準放療方案，并通過對放療實施全程指導、實施、評估和監(jiān)控，使腫瘤診斷治療不出縣，提高生存率，是目前國內(nèi)唯一的放療質(zhì)控管理系統(tǒng)。同時，通過該平臺，也可對物理師進行全方位的指導和培訓，提高基層醫(yī)院和醫(yī)護人員的放療水平。但在建設中卻遇到各種障礙。
缺乏放療規(guī)范化診治指南和質(zhì)控國家標準，診療效果難以評估，成為“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源規(guī)范化整合及標準化輸出作用難以繞開的基礎性障礙。
“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺最大的優(yōu)勢是具有強大的資源整合作用，如何使這一特性發(fā)揮得更好，緩解優(yōu)質(zhì)資源緊缺現(xiàn)狀，首先遇到的就是標準問題。我國尚沒有統(tǒng)一的精準放療國家標準，各地規(guī)范化診治和質(zhì)控標準差距較大，精準云放療平臺跨地區(qū)執(zhí)行很困難。在難以對各地診療效果進行保障和評估的同時，其本身的權(quán)威性和診治質(zhì)量將可能受到質(zhì)疑。美國等發(fā)達國家都有腫瘤精準放療國家標準，美國醫(yī)學物理學會(AAPM)、美國放射治療技師學會(ASRT)等就是代表國家負責制定這類質(zhì)控標準的組織。我國國家癌癥中心下屬國家腫瘤規(guī)范化診治質(zhì)控中心準備制定相應標準，由于人員、經(jīng)費、審批等多頭管理，各相關機構(gòu)職責劃分不清等因素限制，困難重重。即使是出臺了相關標準，鑒于目前國家質(zhì)控中心行政主體和權(quán)力不明確，各省市自治區(qū)質(zhì)控中心建設不完善等問題，執(zhí)行仍是個難題。
大型醫(yī)療設備配置許可證制度，限制了腫瘤放療相關設備的合理配置，基層醫(yī)院設備嚴重不足和老舊程度較高。
2011——2012年，我國接受放療治療的腫瘤患者約為56.9萬人，不到需要接受放療人數(shù)的30%，放療設備不足是造成這種情況的原因之一。我國大型醫(yī)療設備長期實行配置許可證制度，其中甲類如質(zhì)子治療系統(tǒng)、PET-CT等，乙類直線加速器等均與腫瘤放療直接相關。我國目前醫(yī)用直線加速器保有量約為1900臺，能夠開展精確放療的僅500臺左右，且集中在經(jīng)濟比較發(fā)達的城市和地區(qū)。由于配額稀缺，造成無效需求被激發(fā)，真正的需求被壓制。隨著我國大型醫(yī)療設備配置許可證制度改革，醫(yī)用直線加速器在2020年前有望達到4000臺，但現(xiàn)有設備不斷老化淘汰，仍然有較大缺口，特別是老少邊窮地區(qū)的擁有量和合理配置仍存在問題。通過精準云放療平臺進行資源整合，提高已有設備利用率，是重要出路。
我國現(xiàn)行遠程醫(yī)療政策、法律責任和放療定價體系不健全，公辦醫(yī)療機構(gòu)參與動力不足，社會資本進入難，持續(xù)發(fā)展難。
依托信息化技術開展遠程醫(yī)療服務，是提高基層醫(yī)療服務水平，解決基層和邊遠地區(qū)人民群眾看病就醫(yī)難問題的有效途徑之一。2010—2014年，中央財政投入8428萬元，支持22個中西部省份和新疆生產(chǎn)建設兵團建立了基層遠程醫(yī)療系統(tǒng)。針對1999年原衛(wèi)生部發(fā)布的《關于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》中存在的問題，2014年8月國家衛(wèi)計委又發(fā)布了《關于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務的意見》進行補充完善，但仍然規(guī)定只能在醫(yī)療機構(gòu)之間開展遠程會診。由于大型優(yōu)質(zhì)醫(yī)院少、專家時間成本高、遠程診療法律和責任認定不健全、責權(quán)利不明確等原因，導致公辦醫(yī)療機構(gòu)參與動力不足。同時，遠程放療收費定價不符合市場規(guī)律，按照現(xiàn)行的專家會診模式進行，社會資本難以進入等問題，不利于建立多樣化的遠程醫(yī)療商業(yè)模式。這些問題導致我國遠程醫(yī)療的開展初期熱情較高，持續(xù)性不強，發(fā)展較慢。
我國各地醫(yī)保與合作醫(yī)療標準不統(tǒng)一，報銷項目與比例的審批和執(zhí)行嚴重滯后于新技術的發(fā)展，制約了新技術的推廣與應用。
由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，各地醫(yī)保標準不同，定價范圍和標準也不同，對腫瘤放療診治項目的報銷范圍和定價，各地差異較大，部分地區(qū)僅有適形放療定價標準，三維適形與調(diào)強治療等新技術的定價和報銷制度缺失，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)和城鄉(xiāng)低收入家庭患者沒有能力得到較好診治，難以享受基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的遠程醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源提供的好處。同時，客觀上起到了鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展較低水平治療手段的作用。另一方面，各地醫(yī)保報銷項目和費用比例隨著當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平不斷擴大和提高，但審批過程緩慢，嚴重滯后于新技術的發(fā)展和使用，形成新技術推廣和應用難，是“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”發(fā)展的制約因素之一。
缺乏遠程醫(yī)療信息共享政策和規(guī)則，一些地方醫(yī)院重局部利益輕整體利益，重醫(yī)院利益輕患者利益，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)接入和信息共享困難。
醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital Management Information System，簡稱HIS)，是利用計算機和通訊設備進行聯(lián)機操作，為醫(yī)院提供病人診療信息和管理信息并滿足授權(quán)用戶需求的數(shù)據(jù)共享和交換平臺。我國自上世紀90年代初開始，一些大醫(yī)院相繼在100M快速以太網(wǎng)上建立了較為完整的醫(yī)院信息系統(tǒng)，目前絕大多數(shù)大中型醫(yī)院都建立了HIS系統(tǒng)。最近幾年，大型醫(yī)院建立起醫(yī)學影像信息系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，簡稱PACS)。HIS、PACS等是遠程醫(yī)療必須依托的信息交換和共享平臺。一些地方醫(yī)院基于防止本地患者資源外流等方面的考慮，通常以信息安全為由，拒絕打開HIS接口;一些處于優(yōu)勢地位的醫(yī)院又缺乏利用該系統(tǒng)為患者服務的主動性和緊迫感。我國目前尚沒有以遠程醫(yī)療為前提的HIS接入和信息共享制度與政策保證，業(yè)內(nèi)也沒有能夠達成共識和共同遵守的實施規(guī)則，各地各醫(yī)院花費大量資金建立的HIS系統(tǒng)不能很好地發(fā)揮應有的信息交換和共享作用，制約了遠程醫(yī)療的發(fā)展。
遠程精準放療人才極為匱乏，技術評價、考核和等級認定體系尚未建立健全，放療效果評估、監(jiān)督體系缺位。
目前，我國約有70%的確診患者接受放療，平均每人花費至少5萬元，仍有1/5的患者死于癌癥，這與放療物理師人數(shù)匱乏、技術能力良莠不齊有直接關系。按國際標準,提供放療服務必須配備的人員包括醫(yī)生、物理師和劑量師，我國物理師則兼任劑量師工作。2011年，我國有大約1161個腫瘤治療中心，接受放療治療的患者大約56萬，卻只有1887名物理師。2014年，國內(nèi)放療單位增至1579家，每年增長約12%，物理師約2400人，增長約10%，物理師匱乏形勢更加嚴峻。放療技術對物理師的要求越來越高，基層醫(yī)院放療醫(yī)護人員、物理師專業(yè)培訓需求強烈，但規(guī)范化的培訓周期至少半年到1年，大型醫(yī)院的培訓提供能力非常有限，加上缺乏相應的激勵機制，培訓方積極性不高，很難滿足培訓需求。通過精準云放療平臺培訓和培養(yǎng)人才，顯然是“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”的優(yōu)勢之一。
如何推動“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”
針對現(xiàn)實困局，需要對推動“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”的相關政策和制度進行整合。
制定國家標準，建立“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”分級質(zhì)控體系。一是利用專業(yè)資源，依據(jù)國外先進的放療標準，參照RTOG\TG142\TG100等成熟標準，由國家主管部門牽頭，相關部門參與，委托專業(yè)學會研究制定詳細的行業(yè)標準;二是選取試點單位，試行修訂后確定為國家標準，予以發(fā)布實行;三是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的技術能力和設備配置狀況，建立與“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”相應的評級與質(zhì)控體系，確定不同級別的醫(yī)療機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”的范圍和項目級別，按級別提供診治服務。
進一步簡政放權(quán)，將大型醫(yī)療設備配置許可審批制改為準入制。同時，嚴格“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”初期準入標準，進行規(guī)范化試點。一是參照鼓勵社會資本辦醫(yī)院的相關政策，允許各級醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身條件和需求，采購配置放療設備。對基礎條件較好的醫(yī)療機構(gòu)，可實行先購置后準入;二是嚴格腫瘤遠程診治的監(jiān)管和準入體系，由國家委托專業(yè)機構(gòu)進行評估，對達到相應技術和設備標準，有條件進入“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”系統(tǒng)的，核發(fā)相應的醫(yī)療服務范圍許可;三是由國家衛(wèi)計委等相關部門牽頭，選擇具備條件的醫(yī)療機構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)進行試點，可以“腫瘤精準放療云平臺”建設為試點項目，取得經(jīng)驗，逐步推廣。
配套出臺“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”項目的定價范圍和標準，縮短醫(yī)保目錄更新時間，發(fā)揮市場定價機制作用。一是國家有關部門應加快制定和整合“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”政策體系的節(jié)奏，盡快制定出臺推動政策，修訂障礙性政策;二是縮短醫(yī)保目錄更新時限，在總體費用控制的前提下，結(jié)合相關的醫(yī)保政策，按優(yōu)化、便捷的方式調(diào)整醫(yī)療定價體系;三是把該放給市場的放給市場，可以按市場需求調(diào)整定價的，尊重市場規(guī)律，由市場機制定價。
打破醫(yī)療數(shù)據(jù)封鎖、割據(jù)局面，加快建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)縣級以上醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)聯(lián)通共享。一是出臺互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與各級醫(yī)療機構(gòu)合作共享醫(yī)療數(shù)據(jù)的鼓勵政策，拆除實現(xiàn)遠程醫(yī)療的地域、層級間數(shù)據(jù)封鎖的政策“藩籬”;二是出臺醫(yī)護人員主動運用互聯(lián)網(wǎng)開展診療的鼓勵政策，將“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”模式滲透到診療一線;三是通過專業(yè)的醫(yī)聯(lián)體等組織，建立專業(yè)性的分科醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺，首先實現(xiàn)專科診療數(shù)據(jù)共享，降低診治成本，提高治愈率;四是逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務消費者端的數(shù)據(jù)標準化和共享，通過滿意度調(diào)查、患者跟蹤回訪等，為醫(yī)療機構(gòu)的診療效果和醫(yī)護人員水平評估提供依據(jù)，實現(xiàn)有效監(jiān)督。
加強“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”操作規(guī)范培訓，嚴格醫(yī)護人員上崗體系，推動專業(yè)行會成為技術規(guī)范化培訓及考核評價的重要主體。有計劃、有組織地加強醫(yī)護人員培訓與考核評價需要從4個方面入手：一是從戰(zhàn)略高度認識這一問題，列入國家人才培養(yǎng)的相關規(guī)劃，制定中長期發(fā)展目標。同時，委托相關機構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)公司合作，根據(jù)規(guī)劃組織規(guī)范化的專業(yè)培訓;二是作為醫(yī)療機構(gòu)考核評價指標之一，定期對醫(yī)護人員“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”的操作能力和水平進行考核和評價;三是在專業(yè)技術職稱評定指標體系中增加相關指標，提高醫(yī)護人員學習“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”的積極性和主動性;四是充分發(fā)揮行會作用，鼓勵相關行會成為“互聯(lián)網(wǎng)+遠程醫(yī)療”培訓及考核評價的重要主體，既有利于推動行會自身發(fā)展，又有利于規(guī)范化標準的普及、落實和評價監(jiān)督。
