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醫(yī)保局重磅新政：藥企扣分超50，全部品種兩年不得掛網！
加入日期:2020/6/1 11:39:53 查看人數(shù): 863 作者:admin
5月29日，福建省醫(yī)療保障局在官網發(fā)布《福建省醫(yī)療保障領域信用管理暫行辦法》（下稱《辦法》）。此次，醫(yī)改先鋒福建將通過建立守信激勵、失信懲戒機制，對包括醫(yī)療機構、零售藥店、藥械生產（配送）企業(yè)等在內的機構類信用主體進行動態(tài)評價、扣分管理，不同信用等級的機構將被實行不同的激勵和懲戒措施?！掇k法》將于6月1日起施行。
以扣分超過50分、嚴重失信的E級為例：信用為E級的定點零售藥店將被終止醫(yī)保服務協(xié)議，且3年內不再簽署協(xié)議；信用為E級的藥品（醫(yī)用耗材）生產、配送企業(yè)，其所有品種將被取消掛網，且2年內不接受掛網申請。
在評價周期方面，《辦法》明確，機構類信用主體以一個自然年度為一個信用周期，基準分統(tǒng)一為100分，周期內扣分累加計算，一個周期后恢復為基準分。在一個扣分周期內，福建將根據扣分情況，確定機構類信用主體的信用等級，扣分越多也就意味著信用越低，依次為A、B、C、D、E級，分別代表信用好、一般、較差、差和嚴重失信。
具體來看，分值與等級對應的關系為：
A級 信用好，沒有扣分；
B級 信用一般，扣分10（含）以內；
C級 信用較差，扣分10～30（含）；
D級 信用很差，扣分30～50（不含）；
E級 嚴重失信，扣分超過50。
零售藥店
E級藥店終止醫(yī)保定點，3年內不再簽署協(xié)議
（一）信用A級的定點零售藥店，減少日常檢查頻次，同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)保新政策試點；
?。ǘ┬庞肂級的定點零售藥店，按照正常規(guī)定開展檢查；
?。ㄈ┬庞肅級的定點零售藥店，暫停醫(yī)保結算3個月，重點監(jiān)控其醫(yī)保服務行為，適當增加現(xiàn)場檢查頻次，媒體公開通報；
（四）信用D級的定點零售藥店，暫停醫(yī)保結算6個月，重點監(jiān)控其醫(yī)保服務行為，增加現(xiàn)場檢查頻次，媒體公開通報；
?。ㄎ澹┬庞肊級的定點零售藥店，終止醫(yī)保服務協(xié)議，3年內不再簽署協(xié)議。單體藥店其法定代表人、主要負責人、直接責任人（連鎖藥店禁止其違法違規(guī)簽約主體藥店主要負責人、直接責任人）5年內不得從事醫(yī)保相關活動。
值得注意的是，具體的評價指標、扣分標準等將按照各類信用主體的評價標準執(zhí)行。對零售藥店而言，福建為其列出了購銷存管理、誠信服務、變更備案等11項信用指標。其中，稽核稽查這一項信用指標占據著50%的權重分值，顯然將是該省醫(yī)保部門重點核查領域。
表3 福建省定點零售藥店信用評價標準
備注：1.每項指標扣分以該項指標設定分值為限，扣完為止；2.在同一次檢查中，按行為類別扣分；3.評分內容來源包括但不限于日常檢查、專項檢查、舉報投訴、線上采集、智能監(jiān)控系統(tǒng)、部門提供、司法判決等。
稽核稽查的評分內容被分為“造成醫(yī)療保障基金損失”和“導致醫(yī)療保障基金不合理支出”兩大板塊，像為參保人員套取現(xiàn)金，或為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務，或為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票等產業(yè)頻發(fā)的不正之風都被納入其中，且評分標準將與事件發(fā)生的金額大小相掛鉤。
福建也將充分發(fā)揮守信激勵、失信懲戒機制，對不同信用等級的定點零售藥店實行不同的信用管理。信用A級的定點零售藥店，可減少日常檢查頻次，還可在同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)保新政策試點；而信用E級的定點零售藥店將被終止醫(yī)保服務協(xié)議，3年內不再簽署協(xié)議。
不過，對發(fā)生“盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金超100元（含）的，為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務超1000元（含）的，為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票超過1000元（含）的”等四類情形的定點零售藥店，將被直接評為E級。
藥品生產企業(yè)
E級企業(yè)所有品種取消掛網，2年內不接受掛網申請
（一）信用A級的企業(yè)實行線上監(jiān)管；
?。ǘ┬庞肂級的企業(yè)予以約談，責令限期整改；
?。ㄈ┬庞肅級的企業(yè)予以約談，責令限期整改，企業(yè)和涉及的品種列入重點監(jiān)控；
?。ㄋ模┬庞肈級的予以約談，企業(yè)涉及的產品暫停掛網6個月，并予以媒體公開通報；
?。ㄎ澹┬庞肊級的企業(yè)所有的品種取消掛網，2年內不接受掛網申請，媒體公開通報。涉及臨床必需的獨家品種除外。
針對藥品生產企業(yè)，福建亦設置了供貨及時性、票據上傳、質量保障性等8項信用指標。藥企的藥品保供能力毋庸置疑是福建此次評價的焦點，“供貨及時性”指標以25分的分值排在首位，評分內容則包括了“無正當理由在規(guī)定時間內不按掛網信息和訂單數(shù)量供貨的、未按時供貨且不按規(guī)定報告原因、偽造發(fā)貨記錄或虛報發(fā)貨數(shù)量的”等藥企斷供現(xiàn)象。
表1 藥品生產企業(yè)信用評分標準
備注：1.每項考評指標扣分以該項指標設定分值為限，扣完為止；2.評分方式來源包括但不限于線上采集、舉報投訴、醫(yī)療機構、部門提供、司法判決等。
而信用等級較差的藥企，將遭遇福建最嚴厲的管理手段。《辦法》明確，將對信用為D級的企業(yè)予以約談，所涉及的產品將被暫停掛網6個月；而信用E級的企業(yè)則將面臨所有的品種取消掛網的最嚴懲戒措施，而且將在2年內不接受掛網申請，將已有的市場份額拱手讓人。不過，涉及臨床必需的獨家品種擁有豁免權。
藥品流通環(huán)節(jié)離不開藥品配送企業(yè)的參與，流通企業(yè)同樣也在福建的分級管理之列。針對藥品流通企業(yè)，福建設定了訂單接收及時性、票據上傳及時性和藥品貨款數(shù)據提交一次通過率等10項信用指標。福建此次關注的重點在于企業(yè)發(fā)貨和上傳票據的及時性，分別給出了“每月掛網產品發(fā)貨率不低于90%、每月票據上傳率不低于90%”的硬性要求。
（一）信用A級的企業(yè)實行線上監(jiān)管；
（二）信用B級的企業(yè)予以約談，責令限期整改；
（三）信用C級的企業(yè)予以約談，責令限期整改，企業(yè)和涉及的品種列入重點監(jiān)控，并延期1個月付款；
（四）信用D級的企業(yè)予以約談，責令限期整改，企業(yè)和涉及的品種列入重點監(jiān)控，并延期2個月付款；
（五）信用E級的取消2年配送資格，2年內不接受掛網申請。
與上述幾類機構類信用主體相同，福建對信用等級較低的流通企業(yè)的懲戒并不手軟。對于信用為D級的企業(yè)予以約談，除了責令限期整改以外，企業(yè)和涉及的品種都將被列入重點監(jiān)控，并延期2個月付款。而為信用E級的企業(yè)將被取消2年配送資格，2年內不接受掛網申請，這意味著基本上退出福建市場的爭奪。
表2 藥品流通企業(yè)信用評分標準
備注：1.每項考評指標扣分以該項指標設定分值為限，扣完為止；2.評分方式來源包括但不限于線上采集、舉報投訴、醫(yī)療機構、部門提供、司法判決等。
