不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是以“點數(shù)”付費...
日前，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（以下簡稱《通知》）。
《通知》稱，將遴選符合條件的地區(qū)作為試點，并用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。
這也意味著，我國醫(yī)保支付改革又向前邁進了一步。重點改革內(nèi)容整理如下：
01
醫(yī)療機構(gòu)不再細化明確醫(yī)?？傤~控制指標
《通知》稱，統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)?？傤~預算指標。
不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。
02
實現(xiàn)住院病例全覆蓋
國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據(jù)本地數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。
試點城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。
對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。
確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。
03
年底清算，并與績效考核掛鉤
試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。
對適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫(yī)療機構(gòu)應保持一致。年底對醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。
通過實施按病種分值付費結(jié)算方式，可以對醫(yī)療人員工作行為加以約制，在某種程度上實現(xiàn)醫(yī)療成本節(jié)省，對醫(yī)療質(zhì)量提升起到了促進效果。
在醫(yī)療成本、醫(yī)療風險減少的基礎上，還能防止過度醫(yī)療情況出現(xiàn)，提升病患的滿意度。但在實施過程中，還需要從實際出發(fā)。
有專業(yè)人士認為：按病種分值付費結(jié)算方式，可以對醫(yī)療人員工作行為加以約制，防止過度診療等現(xiàn)象的出現(xiàn)。
在某種程度上，也能對醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療成本節(jié)省、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度起到促進作用。
但另一方面，也有人認為，DIP付費取消了醫(yī)?？傤~限制， 加大了定點醫(yī)院自行設定醫(yī)保預算的難度，一旦病種等項目的成本過高，或是算不清，甚至有可能出現(xiàn)增收不增效，醫(yī)院“為醫(yī)保打工”的麻煩。
由此看來，適應DIP付費，醫(yī)療機構(gòu)或許還要從自身管理方面進行新一輪的改革。
國家醫(yī)保局成立后，在醫(yī)保支付方式改革上可謂是大刀闊斧。醫(yī)保付費制度改革無疑是一場深刻的革命和變革，對于政府、醫(yī)保、醫(yī)院和患者的行為與思維方式都存在影響。特別是對醫(yī)院，醫(yī)保與醫(yī)院之間的“博弈”永遠持續(xù)。
在目前醫(yī)保按照項目后付費的制度下，醫(yī)院績效激勵導向與之配套，按照單項提成、收支結(jié)余提成、成本核算等績效模式，激勵多做項目、多收入，科室才能多拿績效，醫(yī)院才能增收，少做項目，雖然節(jié)省醫(yī)療費用，但醫(yī)院失去了收入。
因此，容易誘導大處方、高值耗材以及過度檢查。
而本次醫(yī)保支付方式的改革，給醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)績效激勵模式和醫(yī)院精益管理帶來了巨大沖擊和挑戰(zhàn)。
醫(yī)院績效變革急需迭代升級，轉(zhuǎn)型為業(yè)務量、醫(yī)療服務能力、成本控制、滿意度等多維績效考核模式，伴隨著門診統(tǒng)籌的推進，價值醫(yī)療的成本為王才是未來績效激勵真諦。
