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剛剛｜中紀(jì)委發(fā)文：嚴(yán)查醫(yī)院骨科賬本
加入日期:2022/8/26 8:30:02 查看人數(shù): 3066 作者:admin
在醫(yī)保大數(shù)據(jù)檢索下，信息流、數(shù)據(jù)流正逐漸匯集到一起，一些隱藏已久的問(wèn)題隨之暴露出來(lái)。骨科作為耗材消耗量較大的科室，將是今年的醫(yī)?；痫w行檢查的重點(diǎn)督查對(duì)象。
中紀(jì)委文章提到，“從擺放著“醫(yī)療-骨科組”標(biāo)識(shí)的長(zhǎng)桌上拿起一本病歷，李軍環(huán)顧四周，一百余平方米的會(huì)議室里，類似的長(zhǎng)桌還有六、七張，數(shù)十名國(guó)家醫(yī)保飛行檢查組工作人員緊張而有序地忙碌著，鍵盤(pán)聲、腳步聲、討論聲此起彼伏?！?/span>
正式入駐被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首日，飛行檢查組的任務(wù)，是對(duì)該院醫(yī)保基金使用情況“倒查兩年半”。相關(guān)檢查要點(diǎn)：看費(fèi)用清單、看病案首頁(yè)、看手術(shù)記錄、看耗材標(biāo)簽，在對(duì)比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)。
“6個(gè)釘，1個(gè)融合器，2個(gè)連接棒……”在院內(nèi)醫(yī)生的協(xié)助下，第8次參加國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查的李軍打開(kāi)患者的X光片，仔細(xì)核查手術(shù)耗材的數(shù)量、規(guī)格。長(zhǎng)桌另一頭，兩名骨科組組員正圍繞一份病歷展開(kāi)討論。
“手術(shù)記錄里有相關(guān)描述，為什么最后沒(méi)有予以收費(fèi)？”一名組員指著記錄說(shuō)。“還有，病案首頁(yè)的診斷中包括凝血功能異常，診療記錄里卻沒(méi)有體現(xiàn)相應(yīng)的治療?！绷硪幻M員說(shuō)，“這可能影響DRG（醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組）的點(diǎn)數(shù)，進(jìn)而提升醫(yī)保付費(fèi)，但現(xiàn)有的材料還不能支撐得出結(jié)論，需要進(jìn)一步了解情況。”
在前一天下午的飛檢進(jìn)點(diǎn)會(huì)上，飛行檢查組副組長(zhǎng)宋成玲介紹了此次的工作安排——設(shè)置綜合政策保障組、醫(yī)療組（下設(shè)綜合組、骨科組、心內(nèi)組）、集采組、信息組、財(cái)務(wù)組等若干小組，并一對(duì)一確定院方聯(lián)絡(luò)人，聚焦不同重點(diǎn)開(kāi)展檢查。
“請(qǐng)幫忙提取同時(shí)收取超聲高頻外科集成系統(tǒng)使用費(fèi)與復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費(fèi)的數(shù)據(jù)。”提示音響起，數(shù)據(jù)組組員收到了一條來(lái)自心內(nèi)組的需求。在系統(tǒng)里熟練地輸入代碼后，這名組員看到，類似的情況共有100多例，他將相關(guān)數(shù)據(jù)提取出來(lái)，制作成表格發(fā)送給心內(nèi)組，為進(jìn)一步分析提供參考。
“你是否參與了跟臺(tái)手術(shù)？”“手術(shù)完成后如何確定術(shù)中實(shí)際使用的耗材？”結(jié)合檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，各小組將不同專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生、護(hù)士請(qǐng)進(jìn)會(huì)議室，有針對(duì)性地進(jìn)行詢問(wèn)，以便開(kāi)展后續(xù)研判。
從文章種種細(xì)節(jié)可以看出，此次醫(yī)保飛檢的督查顆粒度更加細(xì)致。而在此次全國(guó)飛檢之前，醫(yī)保局針對(duì)骨科科室開(kāi)出的天價(jià)罰單已不止一張。
醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰對(duì)賽柏藍(lán)器械分析：“在骨科診療當(dāng)中，串換、虛記高值耗材的問(wèn)題頻繁暴露，比如患者使用了4個(gè)耗材，最后記錄卻顯示6個(gè)；耗材價(jià)格是1000元，但記錄上寫(xiě)的是2000元；住院記錄里面登記的廠家品牌和患者實(shí)際植入的完全不是同一個(gè)等等。這次國(guó)家醫(yī)保局查的重點(diǎn)之一就是此類違規(guī)套用。”
8月7日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《劍指串換耗材藥品、監(jiān)守自盜套保，守護(hù)醫(yī)?；鹁让X(qián)》。文章提到，日前國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)武漢同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)?；鹬Ц哆_(dá)2334.36萬(wàn)余元，引發(fā)廣泛關(guān)注。
有研究者表示：“骨科的騙保癥候是因?yàn)橛行┖牟氖侵踩氲襟w內(nèi)的，手術(shù)一旦結(jié)束，也不能取出來(lái)了，就很難有證據(jù)，所以會(huì)產(chǎn)生一些違法空間。”
《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》中指出，在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目方面，被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中50家存在此類問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%。
5月31日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國(guó)范圍內(nèi)組織開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。
檢查內(nèi)容方面，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行檢查。
針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，包括基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購(gòu)線下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
8月23日，國(guó)務(wù)院督導(dǎo)組集結(jié)出發(fā)，開(kāi)啟全國(guó)第九次大督查。
按照統(tǒng)一安排，19個(gè)國(guó)務(wù)院督查組分赴山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、黑龍江省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、江西省、河南省、湖北省、湖南省、廣東省、廣西壯族自治區(qū)、云南省、西藏自治區(qū)、陜西省、甘肅省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)等19個(gè)省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)開(kāi)展實(shí)地督查工作。
此次督查將對(duì)2021年度中央預(yù)算執(zhí)行和其他財(cái)政收支審計(jì)查出問(wèn)題整改、保障糧食和能源安全、一些地方“三公”經(jīng)費(fèi)不減反增等堵點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)檢查，醫(yī)療系統(tǒng)也必將是督查的重點(diǎn)對(duì)象之一。
多番巡查高壓之下，隱藏在醫(yī)院與企業(yè)之間的隱秘利益鏈將被一一挖出。
醫(yī)保飛檢入駐云南，骨科檢查細(xì)節(jié)公布
中紀(jì)委文章提到，“從擺放著“醫(yī)療-骨科組”標(biāo)識(shí)的長(zhǎng)桌上拿起一本病歷，李軍環(huán)顧四周，一百余平方米的會(huì)議室里，類似的長(zhǎng)桌還有六、七張，數(shù)十名國(guó)家醫(yī)保飛行檢查組工作人員緊張而有序地忙碌著，鍵盤(pán)聲、腳步聲、討論聲此起彼伏?！?/span>正式入駐被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首日，飛行檢查組的任務(wù)，是對(duì)該院醫(yī)保基金使用情況“倒查兩年半”。相關(guān)檢查要點(diǎn)：看費(fèi)用清單、看病案首頁(yè)、看手術(shù)記錄、看耗材標(biāo)簽，在對(duì)比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)。
“6個(gè)釘，1個(gè)融合器，2個(gè)連接棒……”在院內(nèi)醫(yī)生的協(xié)助下，第8次參加國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查的李軍打開(kāi)患者的X光片，仔細(xì)核查手術(shù)耗材的數(shù)量、規(guī)格。長(zhǎng)桌另一頭，兩名骨科組組員正圍繞一份病歷展開(kāi)討論。
“手術(shù)記錄里有相關(guān)描述，為什么最后沒(méi)有予以收費(fèi)？”一名組員指著記錄說(shuō)。“還有，病案首頁(yè)的診斷中包括凝血功能異常，診療記錄里卻沒(méi)有體現(xiàn)相應(yīng)的治療?！绷硪幻M員說(shuō)，“這可能影響DRG（醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組）的點(diǎn)數(shù)，進(jìn)而提升醫(yī)保付費(fèi)，但現(xiàn)有的材料還不能支撐得出結(jié)論，需要進(jìn)一步了解情況。”
在前一天下午的飛檢進(jìn)點(diǎn)會(huì)上，飛行檢查組副組長(zhǎng)宋成玲介紹了此次的工作安排——設(shè)置綜合政策保障組、醫(yī)療組（下設(shè)綜合組、骨科組、心內(nèi)組）、集采組、信息組、財(cái)務(wù)組等若干小組，并一對(duì)一確定院方聯(lián)絡(luò)人，聚焦不同重點(diǎn)開(kāi)展檢查。
“請(qǐng)幫忙提取同時(shí)收取超聲高頻外科集成系統(tǒng)使用費(fèi)與復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費(fèi)的數(shù)據(jù)。”提示音響起，數(shù)據(jù)組組員收到了一條來(lái)自心內(nèi)組的需求。在系統(tǒng)里熟練地輸入代碼后，這名組員看到，類似的情況共有100多例，他將相關(guān)數(shù)據(jù)提取出來(lái)，制作成表格發(fā)送給心內(nèi)組，為進(jìn)一步分析提供參考。
“你是否參與了跟臺(tái)手術(shù)？”“手術(shù)完成后如何確定術(shù)中實(shí)際使用的耗材？”結(jié)合檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，各小組將不同專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生、護(hù)士請(qǐng)進(jìn)會(huì)議室，有針對(duì)性地進(jìn)行詢問(wèn)，以便開(kāi)展后續(xù)研判。
從文章種種細(xì)節(jié)可以看出，此次醫(yī)保飛檢的督查顆粒度更加細(xì)致。而在此次全國(guó)飛檢之前，醫(yī)保局針對(duì)骨科科室開(kāi)出的天價(jià)罰單已不止一張。
醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰對(duì)賽柏藍(lán)器械分析：“在骨科診療當(dāng)中，串換、虛記高值耗材的問(wèn)題頻繁暴露，比如患者使用了4個(gè)耗材，最后記錄卻顯示6個(gè)；耗材價(jià)格是1000元，但記錄上寫(xiě)的是2000元；住院記錄里面登記的廠家品牌和患者實(shí)際植入的完全不是同一個(gè)等等。這次國(guó)家醫(yī)保局查的重點(diǎn)之一就是此類違規(guī)套用。”
中紀(jì)委密集通報(bào)，骨科心內(nèi)科成徹查重點(diǎn)
8月7日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《劍指串換耗材藥品、監(jiān)守自盜套保，守護(hù)醫(yī)?；鹁让X(qián)》。文章提到，日前國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)武漢同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)?；鹬Ц哆_(dá)2334.36萬(wàn)余元，引發(fā)廣泛關(guān)注。
今年4月20日，國(guó)家醫(yī)保局一則飛行檢查通報(bào)引發(fā)行業(yè)震動(dòng)。通報(bào)指出，2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?000余萬(wàn)元。此外，飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬(wàn)元。
目前，武漢市醫(yī)保局已對(duì)同濟(jì)醫(yī)院骨科問(wèn)題作出行政處理。其中，對(duì)該院自查并主動(dòng)退回騙取醫(yī)保基金金額1900余萬(wàn)元，處2倍罰款3800余萬(wàn)元；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額400余萬(wàn)元，處5倍罰款2000余萬(wàn)元，合計(jì)5900余萬(wàn)元。責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
有研究者表示：“骨科的騙保癥候是因?yàn)橛行┖牟氖侵踩氲襟w內(nèi)的，手術(shù)一旦結(jié)束，也不能取出來(lái)了，就很難有證據(jù)，所以會(huì)產(chǎn)生一些違法空間。”
《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》中指出，在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目方面，被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中50家存在此類問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%。
5月31日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國(guó)范圍內(nèi)組織開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。
檢查內(nèi)容方面，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行檢查。
針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，包括基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購(gòu)線下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
8月23日，國(guó)務(wù)院督導(dǎo)組集結(jié)出發(fā)，開(kāi)啟全國(guó)第九次大督查。
按照統(tǒng)一安排，19個(gè)國(guó)務(wù)院督查組分赴山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、黑龍江省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、江西省、河南省、湖北省、湖南省、廣東省、廣西壯族自治區(qū)、云南省、西藏自治區(qū)、陜西省、甘肅省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)等19個(gè)省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)開(kāi)展實(shí)地督查工作。 此次督查將對(duì)2021年度中央預(yù)算執(zhí)行和其他財(cái)政收支審計(jì)查出問(wèn)題整改、保障糧食和能源安全、一些地方“三公”經(jīng)費(fèi)不減反增等堵點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)檢查，醫(yī)療系統(tǒng)也必將是督查的重點(diǎn)對(duì)象之一。
多番巡查高壓之下，隱藏在醫(yī)院與企業(yè)之間的隱秘利益鏈將被一一挖出。
