同一種病，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生有不同的治療方法，治療效果也不盡相同，患者不解，一些醫(yī)患糾紛由此產(chǎn)生。2010年起，安徽省曾大力推進(jìn)“臨床路徑”管理模式以化解這種局面，但進(jìn)展緩慢。然而，記者近日在全省首批6家“臨床路徑”試點(diǎn)縣級醫(yī)院之一的太和縣醫(yī)院采訪時發(fā)現(xiàn)，這項(xiàng)一度遭遇“擱淺”的制度，在這家基層醫(yī)院開展得有聲有色。
“擱淺”多年，為何在基層醫(yī)院推行有力？
——規(guī)范診療行為，最大化地利用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用
“臨床路徑”管理模式，起源于上世紀(jì)80年代的美國，如今已被諸多發(fā)達(dá)國家采用。所謂“臨床路徑”，是相對于醫(yī)院普遍施行的“傳統(tǒng)路徑”而言的，它通過對一個病種制定一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式，遵循相對規(guī)范的流程，從而實(shí)現(xiàn)“同病同治”?！皩?shí)施‘臨床路徑’，能加強(qiáng)醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療風(fēng)險控制，在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下，縮短患者住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用。”省衛(wèi)計委主任于德志說。
早在2008年，我國部分城市就開始試點(diǎn)臨床路徑。 2010年，全省曾確定62家臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院。2014年9月，安徽省在信息化建設(shè)較好的寧國、太和等6家縣級公立醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)。
呼聲大，響應(yīng)熱度卻一度不高，原因何在？“臨床路徑就是‘一把手’工程，院長不重視，很難推下去。擔(dān)心醫(yī)院收入減少，是院長最大的顧慮?！碧涂h醫(yī)院黨委書記、院長唐廷璽說。讓他狠下心實(shí)施臨床路徑的動力，源于對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的思考，“常接到親友電話，叮囑我別給某個病人亂用藥、亂檢查。醫(yī)生如此失信于患者，令人痛心。要改變，實(shí)施臨床路徑是好辦法?！痹谒磥?，臨床路徑管理并非診療方式的改變，而是醫(yī)院管理模式發(fā)展進(jìn)步的必然趨勢。
太和縣醫(yī)院2014年9月起實(shí)施臨床路徑管理，到2015年，全院已有123個病種實(shí)施臨床路徑。較2014年同期，2015年出院患者增加5%，平均住院日降低0.9天，出院患者次均費(fèi)用降低12.4%。 “醫(yī)院總收入確實(shí)有所減少，但由于提升了工作效率，狠抓管理降低運(yùn)行成本，醫(yī)院毛收入反而增加7.98%。 ”唐廷璽說。
“臨床路徑更適合于縣級醫(yī)院。 ”業(yè)內(nèi)專家表示，在分級診療中，大醫(yī)院應(yīng)該定位于救治上轉(zhuǎn)的急危和疑難病癥患者，而最基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)質(zhì)資源短缺，很難保證臨床路徑的正確實(shí)施。
此外，醫(yī)院信息化建設(shè)未及時跟進(jìn)也是當(dāng)年“臨床路徑”實(shí)施不順利的重要原因。 “實(shí)行臨床路徑后，每位病人的檢查、用藥等要一一記錄，我們?yōu)榇巳娓滦畔⒒到y(tǒng)，建立工作模板，‘表單打鉤’的工作方式大大減輕了醫(yī)護(hù)人員工作量?！碧仆t說。 “以前收治一位新入院病人，各種醫(yī)囑和表單工作至少要40分鐘，現(xiàn)在最多只要20分鐘?！碧涂h醫(yī)院肝膽外科主治醫(yī)師羅來福說。
“臨床路徑”緣何受到基層患者認(rèn)可？
——醫(yī)生用啥藥，每天做啥檢查、花多少錢，患者不再“兩眼一抹黑”
1月27日上午，冬日陽光穿透病房的窗。 60多歲的朱元奎斜靠在太和縣醫(yī)院7樓肝膽外科病床上小憩。因患肝癌，他剛接受了介入手術(shù)治療。 “24日中午住院，26日上午就做了手術(shù)。醫(yī)生給看了治療方案，吃什么藥、花多少錢、住幾天院，一清二楚。 ”對于1.5萬元左右的總費(fèi)用，朱元奎很滿意。而在實(shí)施臨床路徑前，治同樣的病需要2萬元左右。
“實(shí)施臨床路徑后，規(guī)范了醫(yī)療行為，有效控制過度檢查和不合理用藥現(xiàn)象，自然降低了醫(yī)療費(fèi)用。”太和縣醫(yī)院肝膽外科主任張新亞說。與2014年相比，該科室住院患者次均費(fèi)用下降17%，住院日縮短2.1天，術(shù)前準(zhǔn)備日縮短0.6天。
“實(shí)行臨床路徑前，不同醫(yī)生有不同診療方案，費(fèi)用差距很大，患者問及費(fèi)用多少、何時能出院等，護(hù)士也沒法回答。這種‘兩眼一抹黑’的就醫(yī)體驗(yàn)，也是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素。 ”醫(yī)院護(hù)理部主任張曉榮坦言。實(shí)行“臨床路徑”后，從醫(yī)生、護(hù)士到患者本人，對每天的治療計劃都“心中有數(shù)”。 “充分保障患者知情權(quán)，主動讓其參與治療過程，讓他們病治得放心、錢花得安心，和諧醫(yī)患關(guān)系才能真正建立。 ”省衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管處副處長李家龍認(rèn)為。
患者個體存在差異，統(tǒng)一診療方案會不會影響療效？ “患者是否適合入徑管理、入徑后是手術(shù)還是保守治療等全部由資深專家評估決定，病情復(fù)雜患者、疑難病癥患者堅決不入徑，治療中如出現(xiàn)并發(fā)癥等變異情況，會適時采取‘出徑’處理。 ”張新亞說。在他所在科室，針對10個臨床路徑病種開發(fā)制定了16個治療文本，即使是同種疾病患者，也會根據(jù)各自不同情況選擇差異化規(guī)范治療程序，力求實(shí)現(xiàn)最佳療效。
規(guī)范的診療方案、優(yōu)化的診療流程和透明的診療過程，成為取得患者信任的有力“武器”。實(shí)施臨床路徑后，太和縣醫(yī)院的醫(yī)患糾紛比實(shí)施前減少一半，在2015年1.37萬例入徑患者中，未發(fā)生一例醫(yī)患糾紛。在當(dāng)?shù)?，縣域就診率如今高達(dá)92%，遠(yuǎn)高于全省平均水平。
用藥受限制、收入“陽光化”后，如何調(diào)動醫(yī)生積極性？
——保證醫(yī)護(hù)人員利益，嚴(yán)格獎懲制度，幫助提高業(yè)務(wù)能力
“難以有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性，也是以往‘臨床路徑’推廣難的重要因素。 ”采訪中，省衛(wèi)計委有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示。
“實(shí)施‘臨床路徑’之初，一些醫(yī)護(hù)人員也曾不理解?！碧仆t坦言。艱難中前行，首先要保證一線員工利益。為此，醫(yī)院2015年職工福利支出新增1800萬元，人員費(fèi)用占全院業(yè)務(wù)支出比例高達(dá)34%，比上一年提高9.5個百分點(diǎn)。從2014年9月首批12個科室實(shí)施，到當(dāng)年底所有科室全覆蓋，只用了不到3個月。其背后，是一套嚴(yán)格的獎懲管理制度。 “對每一例入徑患者，醫(yī)院給200元獎勵，每月一兌現(xiàn)。全院大會上，院長親自發(fā)現(xiàn)金，做得好的科室有五六萬元，做得差的只有五六百元?！毕瘍?nèi)科主任郭慶濤說。
神經(jīng)內(nèi)科年輕的“管床”醫(yī)生王偉笑言自己是臨床路徑的直接受益者：“同樣的病，資深專家和年輕醫(yī)生用的是同樣的診療方案，病人因此對我們這些‘小字輩兒’沒了偏見。重要的是，經(jīng)過專家論證的臨床路徑診療方案為我們提供了學(xué)習(xí)樣板。 ”
“對于‘臨床路徑’管理模式，國家和省里制定的只是框架，具體細(xì)節(jié)要結(jié)合各地實(shí)際，在實(shí)踐中不斷完善?！睂ο乱徊焦ぷ?，唐廷璽信心滿滿。在該院，目前已概括總結(jié)出314個病種的臨床路徑診療方案，醫(yī)院將其制定成冊，成為每個科室的必備“指南”。
“建立分級診療制度是安徽省當(dāng)前醫(yī)改工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。試點(diǎn)結(jié)果證明，實(shí)施臨床路徑對于提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)療治療質(zhì)量、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長、改善醫(yī)患關(guān)系有積極意義。今年起，安徽省將有75家縣級醫(yī)院開展臨床路徑管理，每家醫(yī)院實(shí)施病種數(shù)不少于50個，確?；鶎踊颊叩玫胶侠怼⒏咝?、廉價治療。 ”于德志說。
