12月27日，記者獲悉，南昌市政府常務(wù)會近日審議通過了《南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌試行辦法》（下稱《辦法》）。2016年1月1日起，參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的南昌城鄉(xiāng)居民均可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，血常規(guī)檢查、心電圖、黑白B超等醫(yī)療費(fèi)用將納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
做血常規(guī)檢查、清創(chuàng)縫合等可報(bào)銷
在這些機(jī)構(gòu)看病才可報(bào)銷
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。
哪些算可報(bào)銷的普通門診？
《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》甲類藥品（包括基本藥物，屬于醫(yī)保乙類目錄范圍的省增基本藥物，按規(guī)定比例支付）；
診療項(xiàng)目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中零自付的中醫(yī)診療項(xiàng)目。
未納入普通門診報(bào)銷的有：
未在定點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及跨縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
一般診療費(fèi)（由住院統(tǒng)籌基金按有關(guān)文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付）；
享受門診特殊慢性病待遇期間，因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；
已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費(fèi)用；
住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；
應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
年度最高支付限額為300元
可報(bào)銷多少？
日最高限額為50元，超出日最高限額部分不予支付，限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，由普通門診統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，每日限補(bǔ)償一次。普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為300元。
使用額度年底歸零
實(shí)施門診統(tǒng)籌制度后，南昌不再劃門診家庭補(bǔ)助賬戶，參保人員門診就診每年有一個可使用的額度（年底歸零，不可結(jié)轉(zhuǎn)到下年度），可使用額度遠(yuǎn)高于門診家庭賬戶金額。門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分擔(dān)機(jī)制，即合規(guī)的門診費(fèi)用,基金按一定的比例支付，參保居民自付一定的比例。原門診家庭補(bǔ)助賬戶內(nèi)的結(jié)存可繼續(xù)使用，歸零后取消。
門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時結(jié)算
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得串通病人偽造病例資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫(yī)?；?。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即追回違規(guī)取得的醫(yī)?；穑⒖垓_取金額兩倍以上五倍以下的資金，并視情節(jié)輕重，責(zé)令整改、通報(bào)批評、取消定點(diǎn)資格，直至追究有關(guān)法律責(zé)任。
參保居民就醫(yī)時必須刷卡就醫(yī)，按規(guī)定支付個人應(yīng)付費(fèi)用。門診統(tǒng)籌后，門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時結(jié)算。參保城鄉(xiāng)居民就診后，按規(guī)定支付自付費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。
