9月8日，國家衛(wèi)計委召開新聞發(fā)布會，介紹四川省、延安市及河南省中牟縣醫(yī)改情況。這是國家衛(wèi)計委首次集中省、市、縣三級行政單位，縱向總結(jié)醫(yī)改經(jīng)驗。
2015年4月到5月，國務(wù)院先后發(fā)布兩份醫(yī)改文件，即“33號文”《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》和“38號文”《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》。同時，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定將江蘇、安徽、福建、青海省作為首批省級綜合醫(yī)改試點。
從縣級、市級公立醫(yī)院綜合改革試點上升到省級綜合醫(yī)改試點，某種程度上就是由點及面的“新醫(yī)改”的進(jìn)路和脈絡(luò)。
國家衛(wèi)計委體改司副司長姚建紅表示，新醫(yī)改以來，很多經(jīng)驗都來自于基層，成熟于基層。醫(yī)改應(yīng)堅持頂層設(shè)計和基層探索相結(jié)合，中央機(jī)關(guān)的最重要的任務(wù)是把經(jīng)驗上升到國家政策。四川、延安、中牟作為省市縣三級代表，在醫(yī)改地方經(jīng)驗上具有很好的代表性。
省級主攻三醫(yī)聯(lián)動
“經(jīng)過前幾年的實踐，容易改的任務(wù)都已經(jīng)做了，剩下的往往都是難啃的硬骨頭，需要通過省級試點進(jìn)一步聚焦重點難點問題，加大改革和探索實踐的力度，推動制度突破和逐步定型。”國家衛(wèi)計委體改司副司長姚建紅曾表示，省級醫(yī)改試點有利于突破改革的重點和難點。
據(jù)四川省衛(wèi)計委副主任杜波介紹，四川省內(nèi)城市大醫(yī)院“看病難”已經(jīng)開始緩解。省市級大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診量較分級診療實施前同比降低了8個百分點，出院人次增長幅度降低了7.88個百分點。
此外，基層“守門人”作用在四川已逐漸恢復(fù)。目前全省縣域內(nèi)就診率已達(dá)到87.72%。
與病人分流、下沉相對應(yīng)的，是醫(yī)療費用過快上漲得到遏制。目前四川省市大型醫(yī)院門診次均費用、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院次均費用上漲趨勢出現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)，分別下降0.17%、0.78%、4.74%。
在費用控制的基礎(chǔ)上，四川省新農(nóng)合醫(yī)保基金目前運行安全穩(wěn)定。新農(nóng)合住院實際補償比提高0.5個百分點，達(dá)到63.5%。
杜波在發(fā)布會上稱，四川創(chuàng)新了醫(yī)保制度，阻止“舍近求遠(yuǎn)、越級就診”。但就21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道對醫(yī)保制度細(xì)節(jié)的追問，杜波回答說，目前四川省尚未實現(xiàn)“二保合一”，只在部分城市做了試點，因此對于醫(yī)保杠桿的使用，四川省尚未成熟，還在等待國務(wù)院下一步的部署。
這個細(xì)節(jié)也透露出了省級綜合醫(yī)改試點的真正難題，即指向醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療的“三醫(yī)聯(lián)動”。
姚建紅認(rèn)為，以省為單位高位推進(jìn)綜合改革，有利于更好地完善改革制度框架，加快實現(xiàn)上下聯(lián)動、內(nèi)外聯(lián)動、區(qū)域聯(lián)動，避免形成改革的孤島和洼地。盡管如此，也并非所有試點省份都能在短時間內(nèi)攻克聯(lián)動難題。
11個綜合醫(yī)改試點省份中動靜最大的，恰好就是“三醫(yī)聯(lián)動”推進(jìn)較為深入的。以首批試點省份、“三明模式”的原產(chǎn)地福建為例，由省委書記擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，建立“三醫(yī)聯(lián)動”領(lǐng)導(dǎo)體制，將涉及醫(yī)改主要工作的衛(wèi)生計生、醫(yī)保、藥品流通等工作由一位政府領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管，以加強對醫(yī)改工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。為了強化改革的系統(tǒng)性和聯(lián)動性，福建要求市縣醫(yī)療價格調(diào)整、醫(yī)保支付和財政補償政策“三合一”。
市縣改革聚焦公立醫(yī)院
延安市副市長趙璟介紹，延安市醫(yī)改的重點在于借助醫(yī)療集團(tuán)推進(jìn)分級診療。中牟縣縣長潘開名表示，中牟縣醫(yī)改的重點在于加強縣域醫(yī)療衛(wèi)生能力的建設(shè)，其中既包括縣級公立醫(yī)院，也包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
延安市和中牟縣將改革焦點放在公立醫(yī)院，正是眾多醫(yī)改試點市、縣的縮影，也是“33號文”與“38號文”對市縣醫(yī)改設(shè)計的注腳。
和延安市類似的就有“廈門模式”和“鎮(zhèn)江模式”，這些模式的共同點就是選擇一家實力雄厚的市屬醫(yī)院為醫(yī)療集團(tuán)的中心，吸納市縣公立醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院，建立分級診療平臺和轉(zhuǎn)診通道，實現(xiàn)以醫(yī)生人才、病人資源下沉為主的雙向轉(zhuǎn)診制度。
在延安，這所中心醫(yī)院就是延安大學(xué)附屬醫(yī)院；在廈門，承擔(dān)類似角色的是廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院；在鎮(zhèn)江，就是鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院。
據(jù)趙璟介紹，2014年以來，延安大學(xué)附屬醫(yī)院累計向分院下派專家90多人次，幫助分院開展新業(yè)務(wù)73項，指導(dǎo)手術(shù)500余例。2015年4家縣級分院總門診人次較上年平均增長了13.3%；分院平均住院日、住院藥占比、院外轉(zhuǎn)診率分別下降了0.4天、5.3%和12.3%。
趙璟表示，大醫(yī)院患者向基層回流明顯。與2014年相比，2015年總的醫(yī)院門診人次、出院人次和手術(shù)例數(shù)分別降低了12.9%、6.52%和10.3%。2016年第一季度門診人次比上年同期降低了9.8%。
但以公立醫(yī)院為醫(yī)改核心的市、縣也有其相應(yīng)的難題。在醫(yī)院補償機(jī)制尚未完善之時，依托公立醫(yī)院做分級診療，首先要解決的問題是“大醫(yī)院放得開”。
以醫(yī)療集團(tuán)為抓手的分級診療，其思路是將大醫(yī)院的績效考核與“資源下沉”相掛鉤，但這并未讓大醫(yī)院從根本上回歸以“急危重癥”生存的本位。
多家大醫(yī)院院長向記者表示，大醫(yī)院回歸本位，不能僅靠過渡政策，最終還應(yīng)該依靠醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，在價格中體現(xiàn)大醫(yī)院醫(yī)生和技術(shù)的價值，讓其真正愿意“放開”。而要實現(xiàn)這一點，仍然需要回到醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動”上。
